MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI
BIURO INFORMACYJNE
KRAJOWEGO REJESTRU KARNEGO

				 
	Nie uzupełniać
Ministerstwo Edukacji Narodowej								 
al. Jana Chrystiana Szucha 25								Data wpływu
00-918 Warszawa

Nazwa i adres podmiotu kierującego
 zapytanie oraz numer urządzenia 
służącego do automatycznego 
odbioru informacji

				
	
	  miejsce na znaki opłaty sądowej*)

WZÓR UZUPEŁNIENIA 
    Data wystawienia  21.02.2025r. 
                              
ZAPYTANIE O UDZIELENIE INFORMACJI O OSOBIE**)
U	Z	U	P	E	Ł	N	I	Ć			
       Numer PESEL 

……………………………………..…………
numer paszportu albo innego dokumentu
      stwierdzającego tożsamość***)

1.	Nazwisko rodowe .............................................................................................................................................................................
2.	Nazwisko (w tym przybrane) ...........................................................................................................................................................
3.	Imiona ...............................................................................................................................................................................................
4.	Imię ojca .........................................Uzupełnić.................... 5.  Imię matki ....................................................................................
6.	Data urodzenia …...............................................                     7.  Nazwisko rodowe matki .........Uzupełnić..................................
8.	Miejsce urodzenia ............................................                       9.  Obywatelstwo .............................................................................
10.	Miejsce zamieszkania .......................................................................................................................................................................
11.	Wskazanie postępowania, w związku z którym zachodzi potrzeba uzyskania informacji o osobie - na podstawie art. 31a ustawy z dnia
16 października 1992 r. o orderach i odznaczeniach (Dz.U. z 2023 r., poz. 2053).
12.	Rodzaj danych, które mają być przedmiotem informacji o osobie:****)
ý 1. Kartoteka Karna 				
•	2.  Kartoteka nieletnich
•	3.  Kartoteka osób pozbawionych wolności oraz poszukiwanych listem gończym
13.	Zakres danych, które mają być przedmiotem informacji o osobie ..................................................................................................

                      Nie podpisywać
             ...............................................
      (podpis osoby uprawnionej)